胸椎结核病灶清除术
对胸椎结核可通过3种手术途径进行病灶清除术。
（1）肋骨横突切除术：本手术所显露的手术野，虽不如经胸腔显露的那样的宽敞和直接，但它可应用于任何部位的胸椎，特别是驼背明显者，显露直接，且不致感染胸腔，对心肺功能无任何影响。因此，此手术治疗胸椎结核，仍是一常用的方法。由于手术时有胸膜破裂的可能，为了便于控制呼吸，较好采用气管内插管全麻。如全身情况较差，可用局麻，但需做好清醒插管准备，以便一旦发生胸膜破裂时，能及时插管。
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病人侧卧，背部与手术台成直角，术侧在上，以病椎为中心，距棘突旁两横指做纵行切口。切口的上、下端应各包括一个健康椎体。切开皮肤及浅、深筋膜后，沿切口方向切开1层斜方肌，第二层大、小菱形肌(上部胸椎)或背阔肌和下后锯肌(下部胸椎广即露出慨棘肌，则横突尖部和肋骨后部即被显露。
一般需显露4个肋骨和2个横突。根据定位标志，先找出与病变椎体相应的1个横突。切断附着于其周围的短小肌肉，即肋提肌、半棘肌和多裂肌，并切开肋横突关节囊及其韧带，用骨膜剥离器剥离周围软组织，再用咬骨钳将横突大部分咬掉。12岁以下儿童不切除横突，以免产生脊柱侧弯。
切开肋骨骨膜，并仔细剥离，将肋骨床及胸膜推开，此时用肋骨剪刀先切除肋骨结节与肋骨角间一段肋骨，长4—6cm，或仅在肋骨角处切断。然后用带齿钳夹住肋近断端骨颈，边旋转，边用骨膜剥离器紧贴肋骨颈，剥开肋骨头周围的韧带并撬动肋椎关节，即可取出肋骨头、颈部。若肋椎关节已被结核病变破坏，一般容易取出。这时若椎旁脓肿较大常有脓液外溢，应立即用吸引器吸出，根据需要再以同样方式，切除其上或下方的肋骨与横突。在近脊柱侧，游离、结扎并切断肋间血管神经束。紧贴椎体侧前方用骨膜剥离器逐步推开脓肿壁和增厚的胸膜并用深拉钩将其牵向外侧，以充分显露病变椎体。
清除病灶：用长弯刮匙有效清除干酪样物质、肉芽组织、死骨及坏死的椎间盘等。为了便于清除对侧病灶，可将病椎前缘凿掉一部分。用各种弯刮匙通过病椎前方伸到对侧脓腔内，有效清除各种病变组织。用生理盐水反复冲洗脓腔，也可用弯头金属导管或粗导尿管，伸人对侧脓腔，以生理盐水加压冲洗。一般情况下都可同时做椎间植骨，另取髂骨块（或用术中切下的肋骨）植入凿好的骨槽内。
(2）经胸腔病灶清除术：这种方法可在直视下同时清除脊柱两侧的病灶，主要适用于T 4-11范围内的椎体结核。其适应证为病椎前缘侵蚀较多或有压迫脊髓症状者，对椎旁脓肿破入胸腔或肺内者更为适合。由于开胸手术，对生理功能扰乱较大，因此对年龄较小，全身情况较差，心肺功能不好的病人不宜应用。通常采用气管内插管麻醉。
患者侧卧位，术侧向上。根据病变可切除第 5—9肋骨中的任一根。一般较好切除病变上方的1根肋骨。皮肤切口沿预定切除的肋骨走行， 前起腋前线，后止于骶棘肌外缘。沿皮肤切口切 开浅、深筋膜和背阔肌，高位者可同时切开斜方肌 和菱形肌。然后切开前锯肌和腹外斜肌起点和骶 棘肌外缘；低位者切开部分下后锯肌，剥开肋骨的 骨膜后，将肋骨剪下。接着切开肋骨床及壁层胸 膜，上好开胸器开大胸腔切口，轻轻剥开与胸膜粘 连的肺组织，用大块生理盐水纱布覆盖肺表面，并以深钩将其拉向中线，以充分显露椎旁脓肿。
在椎旁脓肿的前外侧，纵行切开壁层胸膜，将肋间血管分离出来，并结扎、切断，然后再切开脓肿，吸出脓液。有效清除病灶。如有截瘫，须用长弯小刮匙，经搔刮病灶的间隙，再伸入椎体的后方，将硬膜前面的肉芽组织和死骨等清除。病灶清除后在上、下健康的骨质上凿一骨槽，取髂骨或用切下的肋骨，剪成相应的长度，嵌入骨槽内。行前路内固定。胸椎体段小，易发生驼背，故内固定应超过病椎上下各椎。在关闭胸腔前，在腋后线第8肋间放一粗胶皮管，连接水封瓶，进行闭式引流。术后拍胸片，如肺膨胀良好，又无胸腔积液，一般手术后24—48h拔出引流管。
(3)经胸廓胸膜外病灶清除术：是从胸膜外达到病变椎体进行病灶清除与植骨的手术。其优点是，既能充分的显露，又能避免因开胸而带来的一些生理紊乱或术后并发胸腔感染。其缺点是，在剥离胸膜时特别是左侧前胸壁，易致胸膜破裂，在术后可能有胸膜外积液等。但如能掌握得当，操作仔细，这些缺点是可以克服的。手术的麻醉、体位。切口都与经胸腔手术相同。切除肋骨并切开肋骨床后，仔细将胸膜壁层自胸壁上剥下。上下范围达2—3个肋间隙，内侧越过脊柱中线，直至有效显露椎旁脓肿。下一步的处理与经胸腔病灶清除术相同。手术主要适用于T 4-11椎体结核，椎体有明显破坏或合并截瘫的病人。手术中主要注意点为防止胸膜的破裂。
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