1.麻醉与体位

较好选用局麻，病人清醒, 可以及时反馈，防止刺激神经，增加安全保障。皮肤至纤维环用利多卡因局麻。病人俯卧，腰桥呈后凸位，内镜位于一侧，透视机在另一侧。

2.熟悉病变部位与置针方式的选择

因为针置于较佳位置是手术成败的关键，置放位置取决于病变部位。

3.术前画线定位

顺棘突画1条纵线为正中线A，于正位透视画平分椎间盘的横线B。L4-5椎间盘1条，Ls?S1椎间盘1条，横线与纵线交叉点为椎间盘中心。侧位透视从椎间盘中心向后方皮肤画线C,与上下终板平行（图A), 测量从椎间盘中心至皮肤的距离，画此线时，一手握克氏针，将针端置于椎间盘中心，即可测出由此中心至皮肤之距离。在腰外侧做一条与正中线相平行的纵线，此线与C线相交处即为入针点。人 针点与正中线的距离决定穿刺的角度，用45°斜向穿刺点时，针尖必须正对椎间盘中心，如果欲进人椎间盘的后1/3，较佳穿刺点应偏外侧1—2cm，穿刺角在25°—30°。如果L5—S1椎间盘的倾斜角度偏大(前凸），人针点要向头侧稍移，以避开髂嵴，有时需切除外侧1/4关节突，才能将穿刺针置于椎间盘内，而在L1-2、L2-3，其椎间盘内后倾斜，穿刺点要在此椎间盘横线（b)偏尾侧（图B)。

图二

4.置针

C形臂X线机在侧方一定对准椎间盘并与之平行，避免视角误差，于确定入针点处用15.3cm长的18号针注入0. 5%利多卡因，皮肤、针道至椎间盘。通常先碰到小关节外侧调整穿刺角，瞄准小关节突腹侧，达椎间孔纤维环区域旋转，使针尖斜面向背侧使易滑过小关节底部，有效的位置是侧位透视，针尖刚接触后纤维环的表面，正位透视针尖在椎间孔纤维环的中心，如此可针尖部位于安全三角区。在连续正位透视下，使针尖到达中线，正侧位针尖都在椎间盘中心，就利于中央突出的摘除，如欲摘除侧后凸出髄核组织，针尖应在椎间盘的后1/3。 

5.置入器器械

18号穿刺针插人1根长导丝，使导丝尖部进人纤维环1—2cm，除去穿刺针， 沿导丝置入扩张套管，使其尖部达纤维环部，通过扩张管内偏心的平行管道对纤维环进行4次1/4圆周的局部麻醉，紧紧握住扩张套管顶在纤维环表面，拔除导线，通过扩张套管的中央管对椎间盘纤维环全层局麻。将扩张套管逐步进人纤维环内，这是病人感痛的一步，麻醉师可给以适童镇静药，用C形臂X线机透视确认扩张套管已进人纤维环内，然后将带斜面的工作套管沿扩张套管置人，直至斜面有效进人纤维环中，除去扩张套管，置入内镜，即可看到纤维环和髄核，斜面套管以保护神经根。

6.摘除椎间盘

向内扩大纤维环的开口，直达髄核突出的底部，可见黄色的髄核组织，用带侧方发射的钬-钕激光松解突出部分纤维环，以防止因口小卡住脱出的髄核难以摘除。用髄核钳摘除 黄色的髄核，通过钳夹突出髄核的基底部，通常可 以将突出的髄核摘除，这一步常在撤出内镜用较大的直髄核钳,在工作套管内插人，靠手感及透视下摘除此突出髄核，摘除后即可看到被解压的神经根（图三）。下一步用直的、柔软带吸引冲洗功能的电动刮刀做椎间盘内减压，在C形臂X线机监视下，在椎间盘内将黄色髄核淸除，或再用髄核钳淸除髄核，以防复发突出。

图三

温馨提醒：云南中德骨科医院是云南省全力专业的三级骨科专科医院，医院拥有大批经验丰富的骨科专家，并且为了患者方便咨询，现已开通网上就医渠道，如果你想了解更多关于腰椎微创外科方面的相关事宜可以直接拨打云南中德骨科医院的免费咨询热线：0871-65311120，也可以咨询在线医生，患者在家中就可以进行疾病的咨询、预约就诊（免费），预约来院不需要再排队挂号，方便就诊。